INTAKEFORMULIER MASSAGE HELIUM

Persoonlijke gegevens

First name

Last name

Address

Email

Phone

Birthday

Dag

Maand

Jaar

Gezinssituatie

Beroep

Huisarts + contactgegevens

Algemene massagegegevens

Heb je eerder massages ontvangen? Zo ja, hoe vaak?

Wekelijks

Maandelijks

Jaarlijks

Welke druk verkies je bij een massage?

Zacht

Gemiddeld

Stevig

Wat verwacht je van deze massage?

Zijn er delen van je lichaam die je liever niet laat masseren?

Levensstijl & huid

Heb je een gevoelige huid?

Ja

Nee

Heb je huidproblemen (bv. schimmels, wratten)?

Ja

Nee

Beoefen je regelmatig sport?

Ja

Nee

Zo ja, welke sport(en)?

Waar ervaar je meestal spanningen of pijn?

Medische voorgeschiedenis

Heb je chronische of langdurige pijn?

Ja

Nee

Sinds wanneer?

Weken

Maanden

Jaren

Weet je wat de oorzaak is?

Ja

Nee

Oorzaak

Wordt het beter of slechter?

Beter

Slechter

Ben je momenteel onder behandeling bij een kinesist / osteopaat / specialist?

Ja

Nee

Zo ja, waarvoor?

Neem je medicatie?

Ja

Nee

Zijn er medische behandelingen / diagnoses die relevant zijn voor deze massage?

Ben je momenteel zwanger?

Ja

Nee

Medische aandoeningen

Duid hieronder aan welke aandoeningen je momenteel hebt of in het verleden hebt gehad.

Ademhaling & Allergie

Astma

Luchtwegproblemen

COPD

Other

Overige

Mentale problemen (depressie, burn-out, angst)

Zwangerschap

Fillers / Botox (recente cosmetische ingreep)

Other

Zijn er nog medische of persoonlijke zaken die je belangrijk vindt om te melden?” Eventuele andere aandoeningen, behandelingen of medicatie? Gevoeligheid voor olie / producten? Andere opmerkingen voor de therapeut?

Cupping-specifieke vragen: Wat is je doel met cupping? (meerdere opties mogelijk):

Slotverklaringen & Toestemming

Ik bevestig dat ik de vragen naar waarheid heb beantwoord.

Ik geef toestemming voor de voorgestelde behandeling(en).

Ik begrijp dat cupping tijdelijke verkleuring, blauwe plekken of zwelling kan veroorzaken.

Ik begrijp dat resultaten kunnen variëren en er geen garanties zijn.

Ik geef aan als ik pijn ervaar tijdens de behandeling.

Bij complicaties contacteer ik de therapeut.

Ik begrijp dat bepaalde beelden enkel na schriftelijke toestemming worden gebruikt door Massage Helium BV voor publicaties.

Naam cliënt

Date and time

Dag

Maand

Jaar

Tijd

UurMinuten

Signature

Handtekeningenveld is leeg.

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens GDPR

Ik heb de privacyverklaring gelezen en ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens volgens GDPR.

Massage Helium Intake

INTAKEFORMULIER MASSAGE HELIUM